Introducción

Las lesiones del plexo braquial pueden ser devastadoras en cuanto al impacto físico, psicológico y socioeconómico que pueden causar.

Inicialmente la cirugía era mirada con pesimismo debido a los malos resultados obtenidos, sin embargo a partir de la década del 70 se lograron  avances importantes en el diagnóstico y en el tratamiento, tomando la cirugía un rol cada vez más protagónico, todo lo cual ha permito hacer actualmente mas promisorio el futura de estas lesiones.

Epidemiología

Se desconoce la incidencia exacta de lesiones traumáticas de plexo braquial, pero se sabe que con la mayor prevalencia de deportes extremos y accidentes de tránsito a alta velocidad, el numero va en aumento[1]. La mayoría afecta a hombres jóvenes. En el 70% de los casos es secundario a un accidente de tránsito y de estos el 70% involucra motos o bicicletas [2]

Generalmente se trata de  lesiones cerradas que afectan la región supraclavicular, siendo mucho menos frecuentes las lesiones retro o infra claviculares[2]. Cuando se produce una lesión infraclavicular, en el 75% de los casos esta comprometido todo el plexo.

Mecanismos de lesión

La mayoría de las lesiones traumáticas del plexo braquial son causadas por traumas cerrados. La lesión nerviosa en estos casos se produce por tracción (75%) y/o compresión[3].

Las lesiones por tracción ocurren cuando el cuello y la cabeza se mueven  bruscamente alejándose del hombro ipsilateral, resultando  generalmenteí en lesiones de las raíces C5,C6 o del tronco superior. También pueden ocurrir por movimientos violentos del brazo o del resto del cuerpo generando tracción de las raíces o troncos inferiores. Las lesiones por compresión se producen por golpes directos   entre la clavícula y la primera costilla y menos frecuente en relación a la coracoides.

Aunque mucho menos frecuente, las lesiones abiertas también pueden ocurrir, como es el caso de lesiones por armas blancas o armas de fuego. Se han descrito también lesiones iatrogénicas secundarias a procedimientos quirúrgicos como mastectomías, resección primera costilla, etc.

Tipos de lesión

Independiente del mecanismo de lesión el nervio se puede romper, avulsionar o elongar manteniendo su continuidad. La lesión nerviosa se puede producir a distintos niveles: en la raíz, troncos, cordones o  ramas terminales, existiendo la posibilidad de una lesión a dos niveles (doble crush).  Las lesiones de la raíz se pueden clasificar según su relación con el ganglio dorsal de la raíz en, pre ganglionares (avulsivas) o post ganglionares.

Los tejidos blandos que sujetan las raíces superiores son mas fuertes que los que los que sujetan las raíces inferiores, por lo que en las estructuras mas caudales del plexo (C8 y T1) son mas frecuentes las avulsiones, mientras que en las estructuras mas craneales (C5 y C6) son mas frecuentemente las roturas.

Examen Físico:

Generalmente estas lesiones están en el contexto de pacientes politraumatizados, graves, por lo que el diagnóstico de una lesión nerviosa requiere un alto nivel de sospecha.

El examen físico debe estar orientado a responder 3 preguntas fundamentales: ¿Qué estructuras están comprometidas? ¿A que nivel? ¿Hay avulsiones?.  Para responder a estas interrogantes es importante realizar una examen motor y sensitivo de cada grupo muscular y sensorial inervado por el plexo braquial. La fuerza muscular debe graduarse entre M0-M5 según el Consejo de Investigación Médica Británico[4]

Considerar en la inspección del paciente:

Respecto a la evaluación motora, se aconseja ordenarse por función y nivel, evaluando  mano, muñeca, codo y hombro, más que ir analizando la contribución motora de cada raíz.

• Cabeza y Cuello: la desviación de la cabeza hacia el lado opuesto de la lesión indica una denervación de los músculos paraespinales y la  presencia de un síndrome de Horner (miósis, enoftalmo, ptosis y anhidriosis) son  signos clínicos    sugerente de lesiones preganglionares. La presencia de tinel en la región supraclavicular, es sugerente de una lesión post ganglionar.  Es importante objetivar la indemnidad del trapecio, inervado por el nervio espinal accesorio  pues generalmente  es usado como nervio dador  en transferencias nerviosas.
• Hombro y tórax: objetivar la presencia de atrofia muscular. Evaluar movilidad y fuerza muscular de cada movimiento, puntos claves a considerar son:

– Abducción: Traduce indemnidad del supraespinoso y del deltoides, ambos inervados por ramas del tronco superior (nervio supraescapular y nervio axilar respectivamente.

– Función del romboides, inervado por el nervio dorsal de la escápula. Su compromiso es sugerente de lesión pre ganglionar.

– Presencia de una escápula alada pues traduce compromiso del serrato anterior inervado por el nervio torácico largo (C5, C6 y C7). Su compromiso también sugiere una lesión pre ganglionar.

• Codo: Evaluar la presencia de flexo-extensión activa y la fuerza de supinación, pues traducen indemnidad del nervio radial (cordón posterior) y nervio musculocutáneo (cordón lateral).
• En la mano y muñeca se evalúa la flexión de muñeca y dedos, incluyendo pulgar, lo que traduce indemnidad del nervio mediano. La extensión de los anteriores traduce indemnidad del nervio radial. El nervio cubital se evalúa mediante  la abducción/adducción de los dedos (musculatura intrínseca )

Respecto a la evaluación sensitiva hay que objetivar la presencia de anestesia o hipoestesia en cada dermátomo de la extremidad, pese a que puede existir sobreposición de los nervios en distintas zonas.

Estudio 

El estudio radiográfico debe considerar:

• Radiografías de la columna cervical:  La presencia de fracturas de los procesos transversos puede sugerir avulsión de las raíces del nivel.
• Radiografías de hombro: Evaluar en busca de fracturas de clavícula, luxación gleonohumeral.
• Radiografía de tórax: Permite diagnosticar fracturas costales y objetivar un hemiascenso del diafragma sugerente de lesión del nervio frénico.

La tomografía computarizada con mielografia es actualmente el gold Standard en la evaluación del nivel de lesión[5]. Se recomienda realizarlo entre las 3º y 4º semanas después de la lesión.  La resonancia magnética  es ampliamente usada pues permite mejor visualización del plexo braquial, permitiendo identificar la presencia de neuromas, inflamación o edema asociado a la lesión.

El estudio electromiográfico ayuda  a confirmar el diagnostico,  localización de la lesión y definir la gravedad de la pérdida axonal. Debe realizarse después de 3-4 semanas de la lesión. No es un examen de rutina pues la mayoría de las veces  los hallazgos en el examen físico son suficiente para definir la ubicación de la lesión.

Tratamiento médico

Inmediatamente producida la lesión de plexo braquial, los pacientes comienzan con dolor, parestesias y disestesias que llegar a ser intolerables[6]. En tales circunstancias es fundamental el manejo multidisciplinario de los pacientes el cual debe incluir al equipo quirúrgico de reconstrucción y al menos un especialista en el manejo del dolor. El manejo médico se basa en general, en el uso de anticonvulsionantes, triciclicos, inhibidores de la recaptura de serotonina y relajantes musculares. Los bloqueos nerviosos simpáticos y la ablación neural como parte de la neuromodulación  puede ser importante en algunos pacientes seleccionados.

A todo lo anterior se debe agregar la necesidad de realizar terapia física para mantener los rangos de movilidad y evitar contracturas y rigideces.

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Referencias

[1] Moran SL, Steinmann SP, Shin AY. Adult brachial plexus injuries: mechanism, patterns of injury, and physical diagnosis. Hand clinics 2005 Feb;21(1):13–24

[2] Narakas AO. The treatment of brachial plexus injuries. International Orthopaedics. 1985 Jun;9(1):29–36.

[3] Shin AY, Spinner RJ, Steinmann SP, Bishop AT. Adult traumatic brachial plexus injuries. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2005 Oct;13(6):382–96.

[4] Medical Research council. Aids to investigacion of peripheral nerve injury. Her Majesty`s Stationery office. 1943

[5] Yoshikawa T, Hayashi N, Yamamoto S, Tajiri Y, Yoshioka N, Masumoto T, et al. Brachial plexus injury: clinical manifestations, conventional imaging findings, and the latest imaging techniques. Radiological Society of North America; 2006 Oct 1;26 Suppl 1:S133–43.

[6] Giuffre JL, Kakar S, Bishop AT, Spinner RJ, Shin AY. Current Concepts of the Treatment of Adult Brachial Plexus Injuries. The Journal of Hand Surgery; 2010 Apr;35(4):678–88.